Google GOOGLE เว็บไซต์นี้ เว็บไซต์ EC ทั้งหมด
องค์ความรู้
การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย
การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural Formulation)          
เรียบเรียงโดย นพ.พูนพัฒน์  กมลวุฒิพงศ์
รพ.จิตเวชเลยราชนครินทร์
 
                การเข้าใจบริบททางวัฒนธรรมเกี่ยวกับความเจ็บป่วย เป็นสิ่งสำคัญในการประเมินเพื่อการวินิจฉัยการรักษาได้อย่างมีประสิทธิภาพ วัฒนธรรมเป็นสิ่งที่เปิดกว้างและเปลี่ยนแปลงได้ตลอดเวลา มนุษย์ทุกคนจะได้พบกับวัฒนธรรมที่หลากหลาย ซึ่งแต่ละคนจะเลือกนำเอาวัฒนธรรมบางอย่างเป็นอัตลักษณ์ของตนตามประสบการณ์ของบุคคลนั้น ดังนั้น ในเรื่องของวัฒนธรรม ไม่ควรเหมารวม (stereotype) เป็นลักษณะของกลุ่มวัฒนธรรมที่ตายตัว ตามความคิดและประสบการณ์ของตนเอง
                วัฒนธรรม (culture), เชื้อชาติ (race), ชาติพันธุ์ (ethnicity) เกี่ยวข้องกับความไม่เท่าเทียมทางเศรษฐกิจ, การเหยียดเชื้อชาติ, การแบ่งแยก นำไปสู่ความไม่เท่าเทียมทางสุขภาพด้วย อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมเป็นได้ทั้งจุดแข็งหรือแหล่งช่วยเหลือ ซึ่งส่งเสริมการปรับตัว แต่ในอีกทาง อาจจะทำให้เกิดความขัดแย้งทางจิตใจ, สังคม หรือปัญหาการปรับตัวได้ ซึ่งสิ่งเหล่านี้ควรได้รับการประเมินทางคลินิกด้วย (1)
 
กรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วย (Cultural Concepts of Distress) 
ในอดีต แนวคิดเรื่องกลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (Culture-bound syndrome) เป็นเรื่องที่ได้รับความสนใจในจิตเวชศาสตร์วัฒนธรรม แต่ในเกณฑ์การวินิจโรคทางจิตเวช DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,  Fifth Edition) ได้สร้างแนวคิดใหม่ซึ่งมีประโยชน์ทางคลินิกกว่า ซึ่งก็คือ กรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วย (1)
กรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วย (Cultural concepts of distress) หมายถึง วิถีทางที่กลุ่มวัฒนธรรมได้แสดงออกถึงประสบการณ์, ความเข้าใจ, และสื่อสารความเจ็บป่วย, ปัญหาพฤติกรรม หรือปัญหาทางความคิดและอารมณ์ กรอบความคิดทางวัฒนธรรมนี้ ทำให้เกิดความเข้าใจวิธีสื่อสารทางวัฒนธรรม และเกิดขึ้นได้ในคลินิก ซึ่งมีผลต่ออาการ, การแสวงหาความช่วยเหลือ, ความคาดหวังต่อการรักษา, การปรับตัวต่อความเจ็บป่วย และผลการรักษา ในคำเดียวกันในวัฒนธรรมหนึ่ง มักจะทำหน้าที่เหล่านี้ได้หลายอย่าง กรอบความคิดทางวัฒนธรรมแบ่งได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่
1. กลุ่มอาการทางวัฒนธรรม (Cultural syndromes) คือ กลุ่มของอาการที่เกิดในกลุ่มวัฒนธรรม, สังคมหรือบริบทเฉพาะถิ่น และรับรู้กันในพื้นที่ว่ามีรูปแบบที่พบร่วมกัน (เช่น บ้าจี้) กลุ่มอาการนี้ อาจจะเป็นหรือไม่เป็นความเจ็บป่วยก็ได้ ขึ้นกับวัฒนธรรมนั้น แต่แบบแผนของวัฒนธรรมความเจ็บป่วยนี้ อาจจะสังเกตได้จากบุคคลภายนอก
2. สำนวนของความเจ็บป่วยทางวัฒนธรรม (Cultural idioms of distress) คือ คำ,กลุ่มคำ หรือวิถีทางของการแสดงความเจ็บป่วย ซึ่งอาจจะไม่เกี่ยวกับอาการเฉพาะ แต่เป็นการบอกประสบการณ์หรือพูดถึงความกังวลของบุคคลหรือสังคมวัฒนธรรมนั้น (เช่น คล้ายกันในกลุ่มชาติพันธุ์หรือศาสนาเดียวกัน) อาจจะเป็นการบอกถึงความไม่สบาย รวมไปถึง ประสบการณ์ที่พบได้ทุกวัน, อาการเล็ก ๆ น้อย ๆ หรือความเครียดจากสังคม เช่น พูดว่า “ประสาท (nerve)” หรือ “เศร้า (depression)” อาจจะหมายถึงความเจ็บป่วยได้หลายอย่าง ที่ไม่ได้สื่อถึงโรคหรือกลุ่มอาการใด ๆ
 3. คำอธิบายทางวัฒนธรรม (Cultural explanations) หรือ การรับรู้สาเหตุ (perceived causes) คือ การระบุ, การให้ความหมาย หรือแบบอธิบายความเจ็บป่วย (explanatory model) ต่อการรับรู้สาเหตุของอาการและความเจ็บป่วย การอธิบายสาเหตุของความเจ็บป่วย อาจจะเป็นส่วนที่สำคัญในการแบ่งแยกโรคของคนทั่วไปก็ได้
แบบอธิบายความเจ็บป่วย (explanatory model) (2)คือ ความเข้าใจและการพยายามอธิบายของผู้ป่วยว่า “ทำไมเขาถึงป่วย” แบบการอธิบายนี้ เป็นการยอมรับความหมายในเชิงวัฒนธรรมของการแสดงอาการเจ็บป่วย หรือ เป็นสำนวนของความเจ็บป่วย (idioms of distress) โดยในแต่ละคนก็มีแนวทางเฉพาะในกลุ่มวัฒนธรรมนั้น ๆ เพื่อบอกอาการและพฤติกรรมตอบสนองต่อความเจ็บป่วย ซึ่งมีอิทธิพลอย่างสูงจากค่านิยมทางวัฒนธรรม การอธิบายทางวัฒนธรรมของอาการผู้ป่วย อาจจะช่วยบอกถึงบทบาทความเจ็บป่วย (sick role) หรือพฤติกรรมของผู้ป่วยที่ทำนายได้ แบบอธิบายความเจ็บป่วยนี้ ประกอบด้วย ความเชื่อของผู้ป่วยเกี่ยวกับพยากรณ์โรค และทางเลือกการรักษาที่ผู้ป่วยจะเลือก แบบอธิบายของผู้ป่วยนี้อาจจะกำกวมหรือชัดเจนก็ได้ และอาจจะมีหลายความคิดที่ขัดแย้งกับคนอื่น บางครั้งแบบอธิบายความเจ็บป่วยของแพทย์และผู้ป่วย อาจไม่เหมือนกันก็ได้ การเข้าใจแบบอธิบายความเจ็บป่วยทั้งหมดนี้ ควรเป็นที่ยอมรับทั้งแพทย์และผู้ป่วยที่มีเป้าหมายร่วมกัน รวมไปถึงอาการที่จะรักษาและแนวทางรักษาที่จะใช้ด้วย
ตัวอย่างเกี่ยวกับแบบอธิบายความเจ็บป่วย เช่น
แบบอธิบายทางจริยธรรม อธิบายว่า ความเจ็บป่วยสาเหตุมาจากการขาดจริยธรรม เช่น ความเห็นแก่ตัว หรือ จริยธรรมอ่อนแอ;
แบบอธิบายทางทางศาสนา อธิบายว่า ผู้ป่วยถูกลงโทษจากกรรมหรือความผิดบาป;
แบบอธิบายทางไสยศาสตร์หรืออำนาจเหนือธรรมชาติ อาจจะอธิบายเกี่ยวกับผีหรือการลบหลู่สิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่ทำให้เกิดอาการ;
แบบอธิบายทางการแพทย์ มองว่า ความเจ็บป่วยเกี่ยวกับสาเหตุทางชีวภาพ;
แบบอธิบายทางจิตสังคม มองว่า ความเครียดทางจิตสังคมที่มากไป ทำให้เกิดความเจ็บป่วย
                กรอบแนวคิดทั้ง 3 นี้ อันได้แก่ กลุ่มอาการ (syndromes), สำนวน (idioms), และแบบอธิบายความเจ็บป่วย (explanations) นำมาใช้เกี่ยวข้องทางคลินิกได้มากกว่าการใช้คำเดิม ซึ่งก็คือกลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (culture-bound syndrome) ซึ่งคำว่า กลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (culture-bound syndrome) นี้ ได้ละเลยความจริงว่า ความสำคัญทางคลินิกเรื่องความแตกต่างทางวัฒนธรรม มักจะเกี่ยวข้องกับวิธีการอธิบายหรือประสบการณ์ของการเจ็บป่วย มากกว่าการจัดกลุ่มอาการทางวัฒนธรรม นอกจากนี้ คำว่า เฉพาะวัฒนธรรม (culture-bound) เน้นไปที่เรื่องเฉพาะถิ่นมากเกินไป และจำกัดการขยายของกรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วยอีกด้วย ปัจจุบันนี้ ในการประมวลยอมรับทุกรูปแบบของความเจ็บป่วยที่แต่ละท้องถิ่นใช้อธิบาย รวมถึงโรคใน DSM ด้วย จากแง่มุมนี้ ในหลายการวินิจฉัยใน DSM สามารถเข้าใจได้โดยเริ่มจากกลุ่มอาการทางวัฒนธรรม (cultural syndromes) และยอมรับผลทางคลินิกที่เกิดขึ้น ในกลุ่มคนที่ต่างกันก็จะมีความแตกต่างของรูปแบบทางวัฒนธรรม ในเรื่องของอาการ, วิธีการพูดถึงความเจ็บป่วย และการรับรู้ถึงสาเหตุเฉพาะถิ่น ซึ่งเกี่ยวข้องกับวิธีแก้ปัญหาและรูปแบบการแสวงหาความช่วยเหลือด้วย (1)
 
กลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (Culture-Bound Syndromes) 
            ศาสตราจารย์นายแพทย์ฝน แสงสิงแก้ว กล่าวว่า “ค่านิยมและวัฒนธรรมอาจเป็นต้นเหตุของโรคจิตเวชเฉพาะโรคในวัฒนธรรมเฉพาะที่ (culture bound) ได้ แต่ละแห่งมีวัฒนธรรมเป็นของตัวเองไม่เหมือนใครเช่นในตะวันตกอย่างหนึ่งตะวันออกก็อีกอย่างหนึ่งวัฒนธรรมหนึ่ง อาจมีส่วนเป็นปัจจัยของโรคจิตเวชเฉพาะในถิ่นของวัฒนธรรมนั้น แต่ที่อื่นไม่มีการวินิจฉัยโรคจึงอาจผิดกันและพึงต้องอาศัยการศึกษาถึงวัฒนธรรมท้องถิ่นประกอบด้วยทุกครั้ง” (34)
ความเบี่ยงเบนที่พบในมนุษย์ตามมุมโลกต่าง ๆ ได้รับการนึกถึง จัดกลุ่ม และเข้าใจถึงอาการทางจิตและพฤติกรรมที่เกิดขึ้น จิตแพทย์ทางตะวันตก ได้แบ่งโรคทางจิต ผ่าน DSM-IV-TR และ ICD-10 ซึ่งใช้วิธีการทางวิทยาศาสตร์ในการจัดกลุ่ม แต่ DSM-IV-TR และ ICD-10 ไม่ได้ถูกนำไปใช้อย่างเป็นสากล อาการทางจิตพยาธิวิทยาที่เกิด โดยเฉพาะในวัฒนธรรมที่ไม่ใช่ตะวันตก ไม่เหมาะกับการเรียกชื่อทางวิทยาศาสตร์ จึงใส่เข้าไปในกลุ่ม “ไม่เป็นตามแบบฉบับ” (atypical) กลุ่มอาการเหล่านี้ยอมรับกันว่ามีอิทธิพลมาจากวัฒนธรรมมากกว่ากลุ่มอาการทางตะวันตกจึงเรียกว่า culture-bound บางกลุ่มอาการพบในกลุ่มวัฒนธรรมเฉพาะ แต่บางกลุ่มอาการพบในหลายเขตวัฒนธรรม (5)
ความหมายของกลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (culture-bound syndrome) โดย Group on Culture and Diagnosis ซึ่งปรากฏอยู่ในบทนำของภาคผนวกของ DSM IV กล่าวไว้ว่ากลุ่มอาการเฉพาะทางวัฒนธรรม (Culture-bound syndrome) เป็นพฤติกรรมผิดปกติที่มีรูปแบบเฉพาะของท้องถิ่นหนึ่งๆซึ่งเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำอีก และเป็นประสบการณ์ที่ก่อให้เกิดความกังวลความเจ็บปวดอันตรายความยากลำบากหรือโรคภัยไข้เจ็บ ซึ่งพฤติกรรมและประสบการณ์ดังกล่าวอาจมีความเกี่ยวข้องกับการจัดกลุ่มการวินิจฉัยโรคตาม DSM IV หรือไม่ก็ได้ รูปแบบของพฤติกรรมและประสบการณ์เหล่านี้อาจถือว่าเป็นความเจ็บป่วยในท้องถิ่นหรืออย่างน้อยทำให้เกิดความทุกข์ใจ และส่วนมากจะมีชื่อเรียกตามภาษาท้องถิ่นนั้น ๆ
กลุ่มอาการนี้เป็นส่วนหนึ่งของวิชาจิตเวชศาสตร์ข้ามวัฒนธรรม ซึ่งเป็นกลุ่มอาการต่างๆที่เกิดขึ้นในวัฒนธรรมหนึ่งวัฒนธรรมใดโดยเฉพาะ แม้แต่จะเกิดในวัฒนธรรมอื่นบ้างก็เป็นส่วนน้อยและมักจะเน้นหนักทางที่ไม่มีพยาธิสภาพทางกายเข้าไปปะปนด้วย เคยมีการรายงานกลุ่มอาการประจำถิ่นในประเทศทางตะวันตกเหมือนกัน ส่วนใหญ่มักจะมีอาการที่เกิดจากการมีพยาธิสภาพในร่างกาย
กลุ่มอาการนี้พอจะแยกออกได้โดยพิจารณาจากอาการต่าง ๆ เป็นหลักตามการจำแนกโรคของ Ari Kieve ได้ดังต่อไปนี้ (67)
1. Anxiety states ในกลุ่มนี้ถือเอาอาการวิตกกังวลเป็นสำคัญ
a. Koro โรคจู๋หรืออวัยวะเพศหด เชื่อว่าเกิดจากการร่วมเพศหรืออวัยวะเพศกระทบกับความเย็นนานเกินไปหรือรับประทานอาหารสุก ๆ ดิบ ๆ ทำให้มีอาการปวดท้องอวัยวะเพศและพวงอัณฑะหดในรายที่เป็นรุนแรงจะมีอาการเกร็งแขนขาเขียวช้ำในที่สุดก็ตาย
ในทรรศนะของแพทย์สมัยใหม่โคโรเกิดจากมีความรู้สึกผิด (guilt) และมีความวิตกกังวลมากทำให้เกิดอาการวิตกกังวลรุนแรง (panic) และมีความคิดในส่วนสัดของอวัยวะเพศเปลี่ยนแปลงไปในทางสั้นเข้า (depersonalization) เมื่อพิจารณาตามจิตพลวัต (psychodynamic) แล้วปรากฏว่าปมออดิปุส (oedipal conflicts) ยังคงมีอยู่
ในประเทศอินเดียมีอาการคล้ายโรคโคโร (Koro-like syndrome) โดยมีความวิตกกังวลเรื้อรังเหนื่อยง่ายเฉื่อยชาไม่มีแรง เนื่องจากเชื่อว่าน้ำอสุจิเป็นพลังสำหรับผู้ชายดังนั้นการหลั่งน้ำอสุจิบ่อยๆจึงทำให้เกิดอาการดังกล่าวได้ จากการวิเคราะห์พบว่าบุคคลพวกนี้มักมีความเครียดจากปมออดิปุส (Oedipal Tensions) และกลัวพลังของบิดาซึ่งจะมาต่อต้านอำนาจกัน
b. Susto or espanto เป็นกลุ่มอาการวิตกกังวลมีอาการหงุดหงิดเบื่ออาหารนอนไม่หลับกลัวเศร้าฯลฯ โดยเชื่อว่ามีของทางไสยศาสตร์เข้าไปอยู่ในร่างกายแล้วทำให้ภาวะสมดุลย์ในร่างกายเปลี่ยนแปลงไป กลุ่มอาการนี้พบได้ทั่วไปในประเทศแถบละตินอเมริกัน
c. Bewitchment พบได้ในชาวโยรูมา อาการสำคัญคือเรื่องเพศที่เกิดขึ้นจากการกระทำของหมอผี มักฝันว่าตนเองได้ทำอันตรายต่ออวัยวะเพศอาการหย่อนสมรรถภาพทางเพศเกิดจากการกระทำของหมอผีและหมอผียังสามารถควบคุมการไหลของประจำเดือนได้อีกด้วย
2. Obsessional-compulsive neuroses แบ่งออกได้ดังนี้
a. Frigophobia (paling) เป็นลักษณะหนึ่งของโรคย้ำคิดย้ำทำ โดยมีความกลัวต่อความเย็นหมกมุ่นอยู่กับความเชื่อว่าความร้อนได้หมดไป กลัวลมต้องสวมเสื้อหนา ๆ เพื่อป้องกันความหนาวของร่างกายดังนั้นจึงทำให้ผู้ป่วยกลัวและต้องทำให้ตนเองอบอุ่นอยู่ตลอดเวลา
b. Shinkeishitsuเป็นลักษณะหนึ่งของโรคย้ำคิดย้ำทำในคนหนุ่มชาวญี่ปุ่นโดยมีความวิตกกังวล มีอาการย้ำคิดย้ำทำกลัวการติดต่อกับคนมีความรู้สึกหวั่นไหว เชื่อว่าเกิดจากความไม่สมปรารถนาในเรื่องของความรักและความปกป้อง
c. Latah ในภาษาไทยแปลว่า บ้าจี้ ผู้ที่มีอาการมักจะเป็นคนที่ถูกชักจูงได้ง่ายเมื่อถูกกระตุ้นโดยจะมีอาการแสดงออกดังนี้
- แสดงท่าทางซ้ำๆและเลียนแบบ (echopraxia)
- พูดซ้ำๆกันเลียนแบบเป็นประโยคหรือคำ (echolalia)
- อุทานคำหยาบเกี่ยวกับอวัยวะเพศ (coprolalia)
- หลงแสดงอาการตามที่มีผู้แนะนำให้ทำ (automatic obedience)
3. Phobic States ภาวะความกลัวก่อให้เกิดความวิตกกังวลและความไม่สบายใจได้มากโดยมีวัฒนธรรมและความเชื่อดั้งเดิมเป็นปัจจัยส่งเสริม
a. Evil eye or mal ojo เป็นความเชื่อว่ามีผู้ใช้สายตาควบคุมผู้อื่นซึ่งมักมาจากคนแปลกหน้าหรือผู้หญิงอาการสำคัญคือกลัวและวิตกกังวลมากพบในเด็กชาวเม็กซิกัน-อเมริกัน
b. Fear of Eye to Eye confrontation คือโรคกลัวสบตาพบในประเทศญี่ปุ่น เริ่มต้นจากการกลัวการมองตาตามด้วยความกังวลที่ตนเองถูกผู้อื่นมอง จะกังวลมากขึ้นอีกถ้าตนเองมองผู้อื่นโดยไม่ตั้งใจพบมากในวัยรุ่นและวัยผู้ใหญ่ตอนต้น
4. Depressive reaction ความผิดปกตินี้เกิดจากอาการเศร้าและได้รับการอธิบายไปในแง่มุมของวัฒนธรรมต่างๆแบ่งออกได้ดังนี้
a. Hiwa :Itck เป็นกลุ่มอาการอกหัก โดยมีอารมณ์เศร้าพบในชาวสูงอายุชาวโมแฮบ เนื่องจากภรรยาสาวหนีไป ทำให้อยากจะฆ่าผู้อื่นอยู่ตลอดเวลา แล้วในที่สุดจะกลายเป็นโรคจิต ขณะเป็นโรคจิตจะทาหน้าด้วยสีดำเพื่อเตรียมตัวเข้าต่อสู้เสมือนหนึ่งกำลังเข้าสงคราม
b.The Windigo Psychosis เกิดขึ้นกับอินเดียนแดงเผ่าแอลโกเลียนในประเทศแคนาดามีความต้องการจะกินเนื้อมนุษย์เพราะมี windigo มาเข้าฝันและสิงสู่มีอาการซึมเศร้าและหลงผิดว่าตนเป็นสัตว์ร้าย
c. Malignant anxiety เป็นคนวิตกกังวลเรื้อรังเครียดไม่เป็นมิตรครุ่นคิดแต่เรื่องถูกไสยศาสตร์กระทำสับสนอาจฆ่าตัวตายหรือฆ่าผู้อื่นได้พบมากในแอฟริกาแถบริมฝั่งทะเลมีลักษณะคล้ายโรคจิตเภทชนิดเฉียบพลัน
5. Dissociative states ภาวะนี้มักเกิดร่วมกับโรคอุปาทานและพวกติดยาเสพติดมักมีอาการคลุ้มคลั่งและแยกได้ยากจากโรคจิตเภท
a. Amok เป็นรูปแบบหนึ่งของภาวะคลุ้มคลั่ง (mania) มีอาการฆ่าผู้อื่นอย่างกะทันหันและหมดแรงจำอะไรไม่ได้ ซึ่งอาจพบได้ในโรคลมชักไข้มาเลเรียซิฟิลิสขึ้นสมอง สูบกัญชา กินสารพิษ อาการนี้อาจพบได้ในคนที่มีบุคลิกภาพแบบอันธพาลในประเทศกำลังพัฒนาอันเกิดจากความตึงเครียดของภาวะแวดล้อมการเจ็บป่วยเรื้อรังโรคติดเชื้อ
b. Hsieh-ping เกิดขึ้นในไต้หวันมีอาการแบบมีภวังค์ (trance state) โดยเกิดมีอาการชักหรืออาการสั่น ไม่รู้กาลเวลาสถานที่ ความรับรู้เปลี่ยนแปลงไป พูดซ้ำซาก ประสาทหลอน หลงผิดมีความเชื่อว่าผีของบรรพบุรุษมาเข้าสิง เนื่องจากไม่นับถือและเซ่นไหว้ พบมากในผู้หญิง
c. Piblokto พบในหญิงชาวเอสกิโม มีอาการซึมเศร้าตัวสั่น วิตกกังวล ร้องไห้ แล้วออกวิ่งไปในหิมะกระโดดลงน้ำทำร้ายตัวเองหรือทำร้ายผู้อื่น สับสนจำอะไรไม่ได้ เชื่อว่าเกิดจากการพยายามทำให้ ตัวตน (ego) สมดุล เพื่อป้องกันอาการวิตกกังวลสุดขีดความกลัวความคร่ำครวญเมื่อญาติเสียชีวิตหรืออุบัติเหตุร้ายแรง
d. Spirit possession ผีเข้าอาจเป็นแบบมีภวังค์ (trance) หรือไม่มีก็ได้โดยมากมักเป็นไปในแนวความเชื่อถือของตนเอง
 
การประเมินวัฒนธรรมของผู้ป่วย (The Cultural Assessment of the Patient) (2)
วัฒนธรรม มีบทบาทให้ทุกแง่มุมทั้งทางสุขภาพจิตและการเจ็บป่วยทางจิต ดังนั้นการประเมินด้านวัฒนธรรมควรจะอยู่ในส่วนหนึ่งที่สำคัญของการประเมินทางจิตเวช แนวทางการประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural Formulation) มีอยู่ในSection III ของ  DSM-5 ซึ่งเป็นกรอบความคิดเพื่อช่วยประเมินบทบาทของวัฒนธรรมในการเจ็บป่วยทางจิต โดยมีเป้าหมายเพื่อ
(1) เพื่อเพิ่มการประยุกต์ใช้เกณฑ์การวินิจฉัย  DSM-5 ในสภาพวัฒนธรรมที่หลากหลาย
(2) เพื่อทบทวนพื้นหลังทางด้านวัฒนธรรมของผู้ป่วยอย่างเป็นระบบ
(3) เพื่อบ่งชี้บทบาทของบริบททางวัฒนธรรม ในการแสดงออกของอาการทางจิตเวช
(4) เพื่อให้แพทย์สามารถอธิบายเกี่ยวกับกลุ่มตัวแทนทางสังคมวัฒนธรรมอย่างเป็นระบบ และสามารถจัดหาดูแลทางคลินิกที่เกี่ยวข้องได้
(5) เพื่อบ่งชี้ผลของความแตกต่างทางวัฒนธรรม อาจจะมีความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการรักษาของแพทย์ และความแตกต่างทางวัฒนธรรมมีผลต่อการดำเนินโรคและผลของการรักษาที่ให้
 
การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural Formulation) (12)
แนวทางการประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural Formulation) เป็นกรอบแนวคิดเพื่อประเมินข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะทางวัฒนธรรมของผู้ที่มีปัญหาสุขภาพจิตและประวัติทางบริบทของสังคมวัฒนธรรมที่เกี่ยวข้องมี 5 ด้านได้แก่
1. อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural Identity of the Individual)
อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรม (cultural identity) หมายถึง สิ่งที่บ่งบอกตัวตน เป็นผลจากสิ่งที่บุคคลนั้นเลือก ทั้งค่านิยม, ความเชื่อ, ประวัติศาสตร์ และขนบธรรมเนียมจากสิ่งแวดล้อมที่บุคคลนั้นถือกำเนิด เป็นคุณลักษณะ (characteristics) ที่พบร่วมกันในกลุ่มวัฒนธรรมของบุคคล อัตลักษณ์เป็นสิ่งที่บอกความหมายในตัวเอง อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมประกอบด้วยอายุ, เพศสภาพ, รสนิยมทางเพศ, เชื้อชาติ, ชาติพันธุ์, สัญชาติ, ภาษาที่ใช้, ความเชื่อทางศาสนาและจิตวิญญาณ, สถานะทางเศรษฐกิจสังคม, การศึกษา, ประวัติการย้ายถิ่นฐาน, การผสมผสานทางวัฒนธรรม และระดับความผูกพันของคนในกลุ่ม อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมเกิดขึ้นตลอดช่วงชีวิตและในบริบททางสังคม ไม่ขึ้นกับตัวบุคคลหรือกลุ่มคน โดยในคน ๆ หนึ่ง อาจจะมีหลายกลุ่มอัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมได้
ในกลุ่มคนต่างด้าวและชนกลุ่มน้อย จะเกี่ยวข้องทั้งวัฒนธรรมดั้งเดิมและวัฒนธรรมเจ้าถิ่น (หรือวัฒนธรรมหลัก) ควรบันทึกไว้แยกกัน รวมถึงความสามารถทางภาษา, ค่านิยม และรูปแบบการใช้บริการทางสุขภาพ ซึ่งจะบอกได้ถึงปัญหาการเข้าถึงบริการสุขภาพ, ความรู้สึกเป็นส่วนหนึ่งของสังคม และความต้องการใช้ล่ามแปลภาษา
 
อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรม (Aspects of Cultural Identity Development)
ชาติพันธุ์ (Ethnicity) เพศสภาพ (Gender)
เชื้อชาติ (Race) อายุ (Age)
ประเทศบ้านเกิด (Country of origin) รสนิยมทางเพศ (Sexual orientation)
ภาษา (Language) ความเชื่อทางศาสนาและจิตวิญญาณ (Religious and spiritual beliefs)
การผสมผสานทางวัฒนธรรม (Acculturation) สถานะทางเศรษฐกิจสังคมและการศึกษา (Socioeconomic class and education)
(From Lu FG, Russell FL, Mezzich JE. Issues in the assessment and diagnosis of culturally diverse individuals. In: Oldham J, Riba M, eds. Ann Rev Psychiatry. 1995;14. Washington, DC: American Psychiatric Press, with permission.)
 
บุคลากรทางการแพทย์ควรซักประวัติเกี่ยวกับอัตลักษณ์ทางวัฒนธรรม เพื่อค้นหาศักยภาพ จุดแข็ง และประคับประครอง นำไปสู่การเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา ในอีกด้านก็คือ อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมอาจเป็นจุดอ่อนที่ขัดขวางกระบวนการรักษาได้ การได้ข้อมูลนี้ จะช่วยหาปัญหาความขัดแย้งทางวัฒนธรรมที่อาจจะเกิดระหว่างการรักษา ความขัดแย้งนี้สามารถเกิดระหว่างอัตลักษณ์ของผู้ป่วยและระหว่างประเพณี ค่านิยมหลัก/พฤติกรรมที่ถูกคาดหวังให้เป็น ซึ่งส่งผลกระทบต่อผู้ป่วย ความรู้เกี่ยวกับอัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมของผู้ป่วย จะช่วยให้แพทย์หลีกเลี่ยงความเข้าใจผิด ในกรณีที่ข้อมูลพื้นหลังไม่ครบถ้วนหรือมีอคติเกี่ยวกับเชื้อชาติ, ชาติพันธุ์และด้านอื่นทางวัฒนธรรมได้ นอกจากนี้ ยังช่วยสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยด้วย เพราะแพทย์พยายามเข้าใจคนในฐานะมนุษย์ และไม่ตัดสินตามกลุ่มวัฒนธรรมที่สร้างอัตลักษณ์ของผู้ป่วยขึ้นมา
2. กรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วย (Cultural conceptualizations of distress)
เป็นการอธิบายเรื่องกรอบความคิดทางวัฒนธรรมที่มีผลต่อผู้ป่วยในแง่ประสบการณ์, การเข้าใจความหมาย และการสื่อสารอาการของตนเองต่อผู้อื่นกรอบความคิดนี้ ได้แก่ กลุ่มอาการทางวัฒนธรรม (cultural syndromes), สำนวนของความเจ็บป่วย (idiom of distress) และแบบจำลองการอธิบายอาการเจ็บป่วย (explanatory model) หรือการรับรู้ถึงสาเหตุ (perceived causes) โดยระดับความรุนแรงและความหมายของความเจ็บป่วย ควรจะประเมินสัมพันธ์อิงกับบรรทัดฐาน (norm) ของกลุ่มวัฒนธรรมผู้ป่วย ทั้งในแง่การประเมินการจัดการและรูปแบบการแสวงหาความช่วยเหลือก็ควรจะคำนึงวิชาชีพอื่นๆ ด้วย เช่น แพทย์ทางเลือก, การรักษาตามประเพณี (ความหมายของคำต่าง ๆ อธิบายในหัวข้อ กรอบความคิดทางวัฒนธรรมของความเจ็บป่วย)
 ปัญหาอาจจะเกิดขึ้นเมื่อมีความแตกต่างทางความคิดระหว่าง แพทย์ ผู้ป่วย ครอบครัว และชุมชน;ความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ อาจจะทำให้มีผลต่อความสัมพันธ์ที่แย่ลงหรือการไม่ร่วมมือรักษา;ความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วยกับครอบครัว อาจจะเป็นผลให้ขาดการสนับสนุนจากครอบครัว และการไม่ลงรอยกันในครอบครัว; ความขัดแย้งระหว่างผู้ป่วยกับชุมชน สามารถทำให้เกิดการแยกตัวจากสังคม และตราบาปของผู้ป่วย
วัฒนธรรมส่งผลทั้งทางตรงและทางอ้อม ต่อพฤติกรรมแสวงหาความช่วยเหลือ ในบางวัฒนธรรมผู้ป่วยและครอบครัว อาจจะคิดว่ามีอาการเล็กน้อยเกินกว่าที่จะมาโรงพยาบาล เพราะกลัวการโดนตีตราว่าป่วยจิตเวช วัฒนธรรมยังส่งผลต่อความคาดหวังของผู้ป่วยต่อการรักษา เช่น คาดหวังว่า แพทย์น่าจะเป็นผู้มีอำนาจ เป็นผู้ให้การรักษาที่ยุติธรรม และไม่ชี้นำในกระบวนการรักษา
3. ความเครียดทางจิตสังคมและปัจจัยทางวัฒนธรรมต่อความเปราะบางและความเข้มแข็งทางจิตใจ (Psychosocial stressors and cultural features of vulnerability and resilience)
เป็นการระบุถึงความเครียดหลัก (key stressor) และแหล่งให้ความช่วยเหลือ (supports) ทางสังคมและบทบาทของศาสนา, ครอบครัว และเครือข่ายทางสังคมอื่น ๆ (เช่น เพื่อน, เพื่อนบ้าน, เพื่อนร่วมงาน) ในการช่วยเหลือการให้คำปรึกษาทั้งทางด้านวัตถุและจิตใจ ความเครียดและแหล่งช่วยเหลือทางสังคมแตกต่างกันไปตามการแปลความหมายทางวัฒนธรรม, ครอบครัว, การพัฒนาการ และบริบทสังคม ระดับของการทำหน้าที่ (level of functioning) ความพิการ (disability) และความเข้มแข็งทางจิตใจ (resilience) ควรประเมินโดยอิงกับกลุ่มวัฒนธรรมของผู้ป่วย
ความเข้าใจเรื่องพลวัต (dynamics) ของครอบครัวผู้ป่วยและค่านิยมทางวัฒนธรรม เป็นอีกสิ่งหนึ่งในการประเมินสิ่งแวดล้อมทางจิตสังคมของผู้ป่วย การให้ความหมายครอบครัวและบทบาทของบุคคลในครอบครัวแตกต่างไปตามวัฒนธรรม รวมไปถึงการเข้าใจกลุ่มทางวัฒนธรรมของผู้ป่วย และความสัมพันธ์กับวัฒนธรรมกระแสหลัก โดยความคาดหวังของชีวิตนั้นก็แตกต่างไปตามชาติพันธุ์ ในคนต่างด้าว จะมีประเด็นเรื่องการรับรู้ เปิดใจรับกับสังคมใหม่,ประวัติศาสตร์, สีผิว, ชาติพันธุ์, ศาสนาของประเทศนั้น ผู้ป่วยและครอบครัวอาจจะหาความช่วยเหลือจากภูมิลำเนาเดิมของตน หรือหาจุดร่วมที่เหมือนกันในวัฒนธรรมเจ้าของนั้น ตัวอย่างเช่น ในสถานการณ์ที่ผู้สูงอายุต่างด้าว ต้องพึ่งพาคนที่เด็กกว่า เพราะ คนที่เด็กกว่า คล่องแคล่วด้านภาษา และ มีความสามารถเกี่ยวข้องกับสถานที่ราชการในประเทศเจ้าของนั้นได้มากกว่า เช่น โรงพยาบาล, เจ้าหน้าที่ของรัฐ คนต่างด้าววัยกลางคนหรือสูงอายุ ก็อาจจะได้รับความสำคัญในครอบครัวและสังคมลดลง ทำให้ความเชื่อมั่นในตนเองลดลง ในทางตรงกันข้าม ความรู้สึกว่าเป็นคนนอก อาจจะเกิดขึ้น เมื่อครอบครัวคนต่างด้าวอายุน้อยได้ เพราะรู้สึกเหมือนถูกตัดขาดออกจากสังคม,ทรัพย์สิน และจากความรู้ ไม่เหมือนที่เคยได้รับจากพ่อแม่และผู้ใหญ่ในกลุ่มวัฒนธรรมเดิมของเขา
4. องค์ประกอบทางวัฒนธรรมของความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยและแพทย์
(Cultural Elements of the Relationship Between the Individual and the Clinician)
ความแตกต่างทางอัตลักษณ์ทางวัฒนธรรม ภาษา และสถานะทางสังคมระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ อาจจะทำให้เกิดปัญหาในการสื่อสารและมีผลต่อการวินิจฉัย รวมถึงการรักษาได้ ผู้ป่วยที่เคยมีประสบการณ์เกี่ยวกับการเหยียดหรือแบ่งแยกในสังคม อาจจะมีปัญหาต่อความไว้วางใจและความรู้สึกปลอดภัย เมื่อมารับบริการทางการแพทย์ นำไปสู่ปัญหาเรื่องการบอกอาการ, ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับวัฒนธรรม และสัมพันธภาพซึ่งจำเป็นต่อความร่วมมือในการรักษา
อัตลักษณ์ทางวัฒนธรรม (cultural identity) ของแพทย์และทีมสุขภาพจิตเอง ก็มีผลต่อการดูแลผู้ป่วย วัฒนธรรมของทีมสุขภาพจิต มีผลต่อการวินิจฉัยและรักษา แพทย์ที่เข้าใจอัตลักษณ์ทางวัฒนธรรมของตัวเอง อาจจะเตรียมตัวได้ดีกว่าหากพบกับผู้ป่วยที่มีพื้นหลังทางวัฒนธรรมต่างกัน การไม่ยอมรับความรับความแตกต่างทางวัฒนธรรมของแพทย์และผู้ป่วย ทำให้เกิดอคติเกี่ยวกับการประเมินและรักษาเกิดขึ้นโดยไม่ตั้งใจ แพทย์จำเป็นต้องตรวจสอบความเชื่อเกี่ยวกับวัฒนธรรมอื่น เพื่อให้บริการได้มีประสิทธิภาพกับผู้ป่วยวัฒนธรรมอื่น ซึ่งมีสิทธิการรักษาเท่าเทียมกัน
วัฒนธรรมมีผลกับ transference (ความรู้สึกของผู้ป่วยที่มีต่อแพทย์) และcounter-transference (ความรู้สึกของแพทย์ที่มีต่อผู้ป่วย) ในความสัมพันธ์ระหว่างผู้ป่วยที่มารักษาทางจิตเวชและแพทย์ผู้รักษา ในความสัมพันธ์ที่มี transference  และมีพลวัต (dynamics) ส่งผลเมื่อผู้ป่วยและแพทย์มีพื้นหลังทางวัฒนธรรมที่ต่างกัน การรับรู้ถึงพลังทางสังคมระหว่างผู้ป่วยและแพทย์ อาจทำให้เกิดการร่วมมือรักษามากเกินไป (overcompliance), หรืออาจเกิดแรงต้าน (resistance) ในการเปิดเผยเรื่องความขัดแย้งในครอบครัวและสังคม, หรือแพทย์อาจจะถูกมองเป็นผู้มีบทบาทเป็นแบบอย่างทางวัฒนธรรมก็ได้
เมื่อผู้ป่วยและแพทย์ต่างเพศกัน วัฒนธรรมมีบทบาทสำคัญอย่างแยกกันได้ยาก ตัวอย่างเช่น ผู้ป่วยชาย มาจากวัฒนธรรมที่ให้ผู้ชายมีสถานะสูงกว่าผู้หญิง อาจจะรู้สึกว่า มีปัญหาการแสดงออกทางอารมณ์ เมื่อพบกับผู้บำบัดที่เป็นผู้หญิง เพราะเป็นการแสดงความอ่อนแอและน่าละอาย ในทางตรงกันข้าม ผู้หญิง อาจจะมองว่า ไม่เหมาะสมที่จะพูดกับแพทย์ผู้ชาย เกี่ยวกับประเด็นปัญหาระหว่างบุคคลและอารมณ์ ซึ่งน่าจะคุยได้เฉพาะผู้หญิงที่อายุใกล้เคียงกัน และภายในครอบครัวเท่านั้น
5. ผลรวมของการประเมินด้านวัฒนธรรมทั้งหมดเพื่อการวินิจฉัยและรักษา (Overall Cultural Assessment for Diagnosis and Care)
เป็นการสรุปองค์ประกอบทั้งหมดของการประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย และประเด็นทางคลินิกหรือปัญหาที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ เพื่อประโยชน์ในการวางแผนการรักษาที่เหมาะสม
แผนการรักษาควรประกอบด้วยการใช้วัฒนธรรมอย่างเหมาะสมในการบริการด้านสุขภาพและสังคม การรักษาควรจะเน้นในระดับครอบครัวและสังคมด้วย ในการวินิจฉัยทางจิตเวช แพทย์ควรจะใช้หลักการเปรียบเทียบวัฒนธรรม และไม่ตกไปอยู่ในแนวโน้มที่จะใส่อาการลงไปในเกณฑ์วินิจฉัย เช่น ใน DSM-5, ซึ่งการพัฒนาเกณฑ์ที่เกิดขึ้นในวัฒนธรรมหนึ่งและไปใช้โดยไม่ตั้งคำถามในอีกวัฒนธรรมหนึ่ง อาจจะทำให้เปรียบเทียบกันไม่ได้ความผิดปกติทางจิตเวชหลายอย่างมีความแตกต่างกันตามวัฒนธรรม เป้าหมายการประเมินของผลทางวัฒนธรรม เน้นที่จิตพยาธิวิทยา (psychopathology) เป็นเรื่องที่ท้าทายสำหรับแพทย์ความไม่แน่ใจเกี่ยวกับการวินิจฉัย อาจจะเกี่ยวกับพื้นหลังทางวัฒนธรรมที่ต่างกันของผู้ป่วย อาจจะเกิดจากปัญหาเกี่ยวกับการตัดสินที่ผิดพลาดจากความจริงตามบริบทนั้น, ปัญหาในการประเมินพฤติกรรมที่ไม่คุ้นเคย และปัญหาในการแยกพยาธิสภาพจากพฤติกรรมปกติตามวัฒนธรรมนั้น
 
แบบสัมภาษณ์การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural formulation interview)
               แบบสัมภาษณ์การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย (Cultural formulation interview; CFI) ประกอบด้วย แนวคำถาม 16 ข้อ เพื่อตรวจประเมินเพื่อวินิจฉัยหรือการช่วยเหลือในคลินิก ซึ่งเกิดจากประสบการณ์ที่มีผลต่อบริบทของการเจ็บป่วยของผู้รับบริการ (1)
แบบสัมภาษณ์การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย เป็นแบบสัมภาษณ์กึ่งโครงสร้างแบบสั้น (brief semistructured interview) เพื่อประเมินปัจจัยทางวัฒนธรรมอย่างเป็นระบบในผู้ป่วยที่มารับบริการ โดยเน้นไปที่ประสบการณ์ส่วนบุคคลและบริบททางสังคมของปัญหาทางคลินิก สัมภาษณ์เน้นที่ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางในการประเมิน โดยใช้มุมมองจากตัวของผู้ป่วยเอง และหลีกเลี่ยงการชี้นำหรือใช้กรอบแนวคิดทางวัฒนธรรมของผู้สัมภาษณ์
แบบสัมภาษณ์การประมวลวัฒนธรรมของผู้ป่วย มีประโยชน์สำคัญในกรณีต่อไปนี้
- มีปัญหาในการประเมินเพื่อวินิจฉัย ซึ่งเกิดจากความแตกต่างทางวัฒนธรรม, ศาสนา หรือพื้นหลังทางเศรษฐกิจสังคมของแพทย์และผู้ป่วย
- เกิดความไม่แน่ใจเกี่ยวกับอาการทางวัฒนธรรมที่ไม่เข้
เอกสารดาวน์โหลด
วันที่ประกาศ : 2015-09-10 17:09:49 | ดาวน์โหลด : 3971 | ดู : 2432
 
 

โรงพยาบาลจิตเวชเลยราชนครินทร์ @2014
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข